Приложение № 1
к Инструкции о порядке
оформления и выдачи паспортов
гражданам Российской Федерации
(в ред. Приказа МВД РФ от 07.04.2000 № 360)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
место для
1. Фамилия, имя, отчество  	фотографии

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли их и где)

2. Число, месяц, год рождения  	3. Пол

4. Место рождения 

(республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией, либо место фактического проживания

(индекс, республика, край, область, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6. Гражданство  	. Если одновременно имеется гражданство

другого государства, указывается какого именно 

7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:
серия		номер		выдан	“		”		19		года	

(указать кем выдан)
8. Цель получения паспорта 

(для временных выездов за границу,

для проживания за границей (в какой стране))
9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или 
совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? 

(если да, то по линии какой организации и в каком году)
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?

(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу?
(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет) 

12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого? 

13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом? 

14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 16 лет.
Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть).
Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год и место рождения	

		

		
		
15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
Месяц и год	Должность и место работы с указанием
министерства (ведомства), без сокращений, в том числе
номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил	Местонахождение (адрес)
предприятия, учреждения,
организации, войсковой части	
поступ-
ления	уволь-
нения			

				

				

				

				

				

				
				
Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина
Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.
“		”		20		года		
(подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового
аппарата предприятия, учреждения, организации, телефон)	
М.П.
16. Имею паспорт (заграничный) серии		номер		,	выданный	

“		”		20		года		
(кем выдан)	
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ
“		”		20		года		(подпись заявителя)	

Дата приема документов	“		”		20		года	

Регистрационный номер		

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление		

Выдан паспорт серии		номер		

“		”		20		года	(дата выдачи )